:: Indian Gujarati Culture Association Paris ::

Mes paiements>>>

e-mail *

Mot de passe *

Confirmez le mot de passe *

Préfixe*

Nom *

Prénom *

Téléphone

Né(e) le

Lieu de naissance (commune et département)

ville(Origine)

Adresse

Code Postal

Commune

date de mariage (facultatif)

Groupe sanguin (facultatif)

Details De Famille
SELECT NO . DES MEMBRES

Nom

Prénom

Lieu de Parenté

Adresse

Commune

Code Postal

Tél. Domicile

Numéro de sécurité sociale *

Résponsabilité civil
Oui Non

Individuelle Accident
Oui Non

Détaille de membres de famille

Compagnie d’assurance / Numéro de police d’assurance